Od 1. ledna 2018 vejde v účinnost nový systém přerozdělování pojistného na veřejné zdravotní pojištění. Cílem změny je rozdělovat prostředky zdravotního pojištění mezi zdravotní pojišťovny spravedlivěji a zároveň je motivovat ke kvalitnější péči o chronicky nemocné.
Proč se vůbec pojistné přerozděluje? Aby příjmy a výdaje zdravotních pojišťoven byly v rovnováze a pojišťovny se nedostaly do finančních problémů. Je totiž nutné zdravotní stav jednotlivých pojištěnců zohlednit v příjmech pojišťoven, jinak by preferovaly bohaté a zdravé pojištěnce. Zdravotní stav pojištěnců se v systému veřejného zdravotního pojištění zohledňuje právě přerozdělováním pojistného.
Doposud se pojistné přerozdělovalo podle věku a pohlaví pojištěnců, podle nichž byli pojištěnci zařazováni do demografických skupin vždy po pěti letech věku. V těchto skupinách se pak počítaly průměrné náklady na jednoho pojištěnce. Celkové příjmy z pojistného a z platby státu se mezi jednotlivé pojišťovny rozpočítaly podle takto vypočtené nákladnosti jejich pojištěnců.
Nedostatkem stávajícího systému je skutečnost, že příjem pojišťovny na individuálního pojištěnce stále příliš neodpovídá nákladům na jeho léčbu. Důvodem je, že velká část výdajů systému souvisí s tzv. chronickými nemocemi, tedy nemocemi, které jsou dlouhodobé či úplně neléčitelné. Protože se chronické nemoci v dosavadním způsobu přerozdělování nezohledňují, výsledkem je, že pojišťovny jsou ekonomicky motivovány upřednostňovat zdravé pojištěnce před nemocnými.
Ministerstvo zdravotnictví nemá žádné indicie, že by tak reálně činily, zákon takové praktiky zakazuje a zdravotní pojišťovny stanovená pravidla dodržují. Na druhou stranu ale za stávajícího stavu ani nelze od zdravotních pojišťoven čekat, že by o chronicky nemocné pečovaly cíleně a poskytovaly jim speciální programy a služby zaměřené na podporu v jejich nemoci. Zdravotní pojišťovna, která by k tomu přistoupila, by riskovala, že ve větším počtu přitáhne chronicky nemocné pojištěnce, které jí ale dosavadní systém finančně dostatečně nekompenzuje. Tak by mohla ohrozit vyrovnanost svého hospodaření, a tím i svou existenci.
Přitom platí, že cílenou péčí a programy zdravotní pojišťovny zaměřenými na chronicky nemocné by bylo možné dosáhnout významných finančních úspor v celém systému veřejného zdravotního pojištění. Cílem aktuální změny přerozdělování tedy je nastavit výpočet příjmu zdravotní pojišťovny na individuálního pojištěnce tak, aby tento příjem odpovídal průměrným nákladům osoby daného věku, ovšem nově i se zahrnutím průměrných nákladů na léčbu chronických nemocí, kterými daný pojištěnec trpí. Přerozdělování se proto nově doplňuje o kritérium farmaceuticko-nákladových skupin, z anglického Pharmacy-based Cost Groups (PCG), kam jsou pojištěnci zařazování dle spotřeby léčiv, které se váží k určité chronické nemoci. PCG již v současnosti funguje v Nizozemí, na Slovensku a v dalších zemích.
Tato změna zajistí, že se zdravotní pojišťovně vyplatí o chronicky nemocné cíleně pečovat. Ze systému na ně totiž dostane částku odpovídající průměrným nákladům na zdravotní péči o chronicky nemocné pojištěnce v celém systému, cílenou péčí ale může nákladnost svých pojištěnců snížit, a vytvořit tak výdajovou úsporu. Tyto peníze pak pojišťovna může investovat do modernější a kvalitnější péče o své pojištěnce nebo uchovat jako rezervu pro případ potřeby.
Autor: Mgr. Jindřich Lauschmann
22.12.2017autor:
